Введение (Introduction). Обеспечение доступности и качества медицинских услуг – это одна из наиболее трудно решаемых проблем системы современного российского здравоохранения. На протяжении длительного времени в сфере здравоохранения проводятся многочисленные реформы, целью которых является повышение доступности и качества медицинских услуг, гарантированных населению каждого региона Российской Федерации (Реформа здравоохранения в России, 2017).

Начиная с 2015 года в России на региональном уровне большое внимание уделяется оценке критериев доступности и качества медицинских услуг с позиции удовлетворенности населением медицинским обслуживанием по месту жительства. Так, с 2017 года Министерство Здравоохранения Российской Федерации совместно с Государственной корпорацией «Росатом» запускает проект «Бережливая поликлиника», направленный на повышение эффективности лечебно-профилактических учреждений российских регионов и критериев доступности и качества медицинских услуг с учетом уровня удовлетворенности населения (Проект «Бережливая поликлиника», 2017). Суть данного проекта – это изменение принципа работы регистратуры; установка современного оборудования; улучшение системы электронной записи пациентов и т.д. Исходя из этого, можно сказать, что на сегодня главной целью как системы здравоохранения в целом, так и её отдельных структурных элементов (вплоть до конкретного медицинского работника) является оказание качественных медицинских услуг, доступных всем слоям населения, и направленных на достижение положительных показателей общественного здоровья и высокого уровня удовлетворенности населением медицинским обслуживанием. Это, в свою очередь, позволяет говорить о доступности и качестве медицинских услуг не как о медицинских показателях, а как о социальной задаче, которая затрагивает интересы и производителей медицинских услуг, и их потребителей – пациентов на региональном (местном) уровне.

Методологияиметоды (Methodology and methods). Понятие «медицинская услуга» используется во всех сферах жизнедеятельности человека и имеет достаточно много определений. Рассмотрим основные определения данного термина с социологической точки зрения.

Дроздова А. В. трактует понятие «медицинская услуга» как платные мероприятия (или комплекс платных мероприятий), не связанные с выполнением работ и осуществляемые в рамках медицинской деятельности медиками-профессионалами, направленные на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение для удовлетворения потребностей граждан в поддержании и восстановлении здоровья (Дроздова, 2014: 2). В данном случае автором подчеркивается именно платность как базовый принцип оказания медицинской услуги. Так, например, во многих специализированных медицинских учреждениях качество и доступность оказываемых медицинских услуг не удовлетворяет пациентов, что вынуждает их обращаться к платной медицине. Лечебные учреждения, предоставляющие населению платные медицинские услуги, привлекают следующим, а именно: наличием необходимых высококвалифицированных специалистов; качеством лечения и внимательным отношением со стороны персонала; правильной организацией обслуживания; отсутствием очередей в регистратуру и на прием к врачу; наличием высокотехнологического оборудования.

Общепринятым в области здравоохранения считается определение доктора социологических наук Решетникова А. В., который характеризует медицинскую услугу как «профессиональные действия, направленные на сохранение или поддержание оптимального уровня физического и социального здоровья индивидуума» (Решетников, 2014: 202).

Доктор экономических наук Кадыров Ф. Н. отмечает, что медицинская услуга – это бизнес-экономическая категория, которая является составляющей медицинской помощи и складывается из действий медицинского характера. (Кадыров, 2015: 353).

Учитывая сказанное выше, следует определять медицинскую услугу как согласованный процесс взаимодействия субъектов рынка в системе «врач–больной» по поводу сохранения и (или) поддержания оптимального уровня физического, эмоционально-психологического и социального здоровья индивидуума. Важной особенностью, отличающей медицинские услуги от других услуг, оказываемых в системе здравоохранения, является их нацеленность на эффективное взаимодействие между пациентом и медицинским работником, а также между пациентом и лечебным учреждением. (Полянская, 2014: 244-247). Следовательно, медицинская услуга представляет собой совокупность целесообразных, профессиональных действий медицинского работника (производителя медицинских услуг), направленных на удовлетворение потребностей пациента (потребителя медицинских услуг).

В системе российского здравоохранения медицинские услуги определяются через такие параметры, как доступность и качество.

Под доступностью медицинских услуг понимается не просто возможность обратиться в медицинское учреждение, а своевременное получение помощи, адекватной потребностям и обеспечивающей наилучшие результаты для здоровья, при условии, что личные расходы потребителей на медицинские услуги не должны являться непосильным бременем для семейного или личного бюджета и тем более становиться причиной отказа от лечения (Куркин, 2015: 711). Доступность медицинских услуг определяется рядом факторов: сбалансированностью необходимых населению объемов медицинской помощи с возможностями государства, медицинскими и финансовыми ресурсами страны; наличием и уровнем квалификации медицинских кадров; наличием на территориях необходимых медицинских технологий; возможностью свободного выбора пациентом лечащего врача и медицинской организации; имеющимися транспортными возможностями; уровнем общественного образования по проблемам сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний.

Таким образом, под доступностью медицинских услуг понимают возможность получения пациентом необходимой ему медицинской помощи вне зависимости от социального статуса, уровня благосостояния и места проживания (Назаренко, 2015: 205).

Оценка медицинских услуг проводится не только с позиции их территориальной и финансовой доступности, но и с учетом качественной характеристики.

По мнению А. Донабедиана, под обеспечением качества медицинских услуг следует понимать комплекс медицинских мероприятий, нацеленных на достижение заданного стандарта (качества), основными показателями которого выступают следующие: наличие организационных технологий, обеспечивающих эффективность и своевременность оказания медицинских услуг; наличие высококвалифицированного медицинского персонала; качество материально-технической базы медицинских организаций; наличие медицинских технологий (необходимые и доступные лекарства) (Donabedian, 2005; 684). Таким образом, качество медицинских услуг представляет собой систему критериев, позволяющих определить своевременность, безопасность, результативность и удовлетворенность оказанием медицинских услуг как в конкретной медицинской организации, у конкретного лечащего врача, на данной территории, так и отдельному пациенту (Пивень, 2014: 31).

Получается, что выделение таких параметров, доступность и качество медицинских услуг, необходимо для совершенствования оказания медицинского обслуживания надлежащего качества, а также прозрачности и открытости сферы здравоохранения, ведущих к балансу прав и законных интересов пациентов и медицинских работников.

Регионы (субъекты) Российской Федерации существенно отличаются уровнем социально-экономического развития, что, в свою очередь, обуславливает неравенство в развитии и функционировании социальной инфраструктуры. В наибольшей степени такое неравенство сказывается на доступности и качестве медицинских услуг. При этом эффективность доступности и качества медицинских услуг измеряется совокупностью критериев, каждый из которых отражает ту или иную сторону медицинской деятельности. Выделяют следующие критерии доступности и качества медицинских услуг: частота потребления медицинских услуг; результативность; своевременность; безопасность; вежливость, компетентность и доброжелательность медицинского персонала; комфортность и удобство помещения лечебного учреждения; «шаговая» доступность; информационная обеспеченность; эффективная материально-техническая база; организованность медицинской деятельности; экономичность (Абраменков, 2016: 29).

Базовым критерием оценки доступности и качества медицинских услуг выступает уровень удовлетворенности населением оказанными услугами (Карпикова, 2015: 57). С целью оценить уровень удовлетворенности населением Центрального Федерального округа доступностью и качеством медицинских услуг было проведено социологическое исследование с применением анкетирования. Объектом социологического исследования стали граждане субъекта Центрального Федерального округа - города Орла. Объем генеральной совокупности – 425039 жителей города Орла в возрасте от 18 лет и старше. Объем выборочной совокупности составил 400 респондентов. Исследование проведено в мае-июне 2018 года. Большинство опрошенных являются рабочими (служащими) в сферах управления, промышленности, образования и других услуг (52,8%) и пенсионерами (23%).

Обработка первичной эмпирической информации – выполнена с использованием программы IBM SPSS Statistics Версия 23.

Научные результаты и дискуссия (Research results and discussion).

Частота потребления медицинских услуг. Было выявлено, что за последний год для получения медицинских услуг в медицинские учреждения обращались более половины опрошенных (81,8%). Таким образом, можно сделать вывод, что медицинская активность жителей города Орла является достаточно высокой. Остальные 18,2% опрошенных не обращались в медицинские организации для получения медицинских услуг по следующим причинам: частые трудности с записью на прием к врачу (38,6%); живу далеко от лечебного учреждения (23,4%); занимаюсь самолечением (17,3%).

Таким образом, одной из лидирующих причин, препятствующей жителям города Орла в получении доступных и качественных медицинских услуг, являются частые трудности с записью на прием к врачу. Вторым ключевым моментом выступает отдаленность большинства бюджетных лечебных учреждений от места проживания пациента. В совокупности, это «толкает» потребителя медицинских услуг (пациента) обращаться в частные медицинские компании, главными достоинствами которых являются: отсутствие трудностей с записью на прием к врачу; своевременность предоставления медицинских услуг; «шаговая» доступность от места жительства.

Главной причиной обращения к платной медицине для жителей города Орла является высокий профессионализм, вежливость и компетентность врачей в частной медицинской компании (12% опрошенных). На втором месте выступают: наличие современного оборудования (11,8%), широкий спектр предоставляемых медицинских услуг (11,6%), высокое качество оказания медицинских услуг (10,9%) и отсутствие очередей на прием к врачу узкого профиля (10,6%). На третьем месте респонденты отметили – внимательное отношение врачей к пациентам в частных клиника (9,9%) и высокий уровень оснащенности материально-технической базой (9,1%).

Результативность. Оценка результативности медицинских услуг показывает, насколько быстро (своевременно) пациент сможет достигнуть поставленную цель (например, получить консультацию у терапевта) при обращении в лечебно-профилактическое учреждение. Результативность измеряется готовностью лечебного учреждения «ответить» на запрос потребителя медицинских услуг.

Удалось выявить, что жителям города Орла достаточно сложно записаться на прием к лечащему врачу через непосредственно личное обращение в регистратуру (33,8% опрошенных). Также имеются серьезные проблемы при записи на прием к лечащему врачу по телефону: не смогли записаться на прием к врачу по телефону (30%).

Малоэффективным средством коммуникации в системе «пациент – врач» является Интернет. Так, жители города Орла сталкиваются с постоянными трудностями при «самозаписи» через официальные сайты лечебных учреждений или «Государственные услуги» (13,1%), а 9,8% опрошенных совершенно не могут записаться на прием к врачу через Интернет. При этом основной причиной, в следствии которой жители города Орла не могут записаться на прием к врачу, является отсутствие электронных регистраторов на официальных сайтах лечебно-профилактических учреждений (16,5% опрошенных), под которыми понимается возможность предварительно записаться «онлайн» к врачу без повторного прохождения регистратуры.

Своевременность и «шаговая» доступность. Своевременность отражает соответствие оказанной медицинской услуги объективным потребностям каждого пациента: от обращения в регистратуру до полного обследования и предоставления результатов анализа. В ходе исследования удалось выяснить, что 59% опрошенных ожидали приема к врачу в «живой» очереди. При этом среднее время ожидания в очереди к врачу в лечебно-профилактических учреждениях г. Орла составило 40,89 минут.

Еще одним критерием доступности и качества медицинских услуг выступает «шаговая» доступность, то есть размещение лечебного учреждения с учетом транспортной доступности от всех обслуживаемых населенных пунктов не более часа (60 минут). Большинство опрошенных (78,8%) тратят до 30 минут на дорогу, чтобы попасть на прием к врачу. Это оптимальное время для получения медицинских услуг. Остальные 21,2% опрошенных отметили, что тратят на дорогу до лечебного учреждения от одного до двух часов.

Таким образом, жители города Орла имеют возможность своевременно получить медицинские услуги в любом медицинском учреждении вне зависимости от того, в какой «точке» города они проживают.

Безопасность. Под безопасностью медицинской услуги понимают её полезность для здоровья и жизни пациента с учетом обоснованного риска, а также сам процесс оказания медицинских услуг. Удалось выяснить, что основной проблемой, с которой сталкиваются жители города Орла при вызове «Скорой медицинской помощи», является недостаточное количество машин бригады «Скорой медицинской помощи». Данный факт свидетельствует о том, что бюджетные лечебно-профилактические учреждения города Орла не в состоянии обеспечить безопасность не только пациентам и посетителям медицинских учреждении, но и самим медицинским работникам. Получается, что в системе здравоохранения Орловской области имеются существенные проблемы в предоставлении доступных и качественных медицинских услуг, обеспечивающих безопасность пациентов.

Следующим аспектом социологического исследования явилось изучение мнений жителей города Орла об условиях комфортности и удобства предоставления медицинских услуг, эффективности материально-технической базы и организованности лечебных учреждений.

Комфортность и удобство помещений. Под комфортностью и удобством помещений лечебно-профилактических учреждений понимают комплекс санитарно-гигиенических (эпидемиологических) требований в системе «человек – больничная среда». Более половины жителей города Орла (61,1%) не удовлетворены условиями комфортности в помещениях лечебно-профилактических учреждений. Остальные 35,5% отметили, что их устраивают санитарно-профилактические условия помещений медицинских учреждений. Затруднились ответить только 3,5% опрошенных.

Жители города Орла, которые не удовлетворены условиями комфортности в помещениях лечебно-профилактических учреждений, указали, что именно их не устраивает: очереди в регистратуру и на прием к врачу узкой специализации (18,2%); нарушения гигиенических требований в помещениях лечебно-профилактических учреждений (некомфортная зона ожидания; нехватка мест для сидения; старая мебель; отсутствие ремонта; отсутствие кондиционера в местах ожидания; отсутствие бесплатной воды и т.д.) (10,1%) и т.д.

Эффективная материально-техническая база измеряется совокупностью тех ресурсов, которыми «владеет» лечебно-профилактическое учреждение с целью предоставления доступных и качественных медицинских услуг всем слоям населения. В ходе проведенного исследования удалось выяснить, что более половины жителей города Орла (62,1% опрошенных) в целом не удовлетворены материально-техническим оснащением лечебных учреждений. Респонденты отметили, что именно их не удовлетворяет: очереди на прием к врачу узкой специализации (69,8%); дорогие и труднодоступные лекарства (40,7%); выдача льготных лекарств на платной основе (36,3%); медицинское оборудование не соответствует современным требованиям (32,1%); коммерциализация рынка медицинских услуг (24,6%) и т.д.

Таким образом, одной из важнейших проблем, препятствующей пациентам в получении доступных и качественных медицинских услуг, является недостаточное количество врачей как узкой, так и общей специализации в бюджетных учреждениях здравоохранения, что заставляет, в свою очередь, обращаться жителей города Орла в платные медицинские компании.

На втором месте респонденты отметили проблемы в предоставлении льготных лекарств малоимущим и маломобильным слоям населения (врачи прописывают дорогие и труднодоступные лекарства; осуществляется выдача льготных лекарств на платной основе).

На третьем месте респонденты отметили – не соответствие медицинского оборудования современным требованиям и недостаточное количество койко-мест и мест ожидания в палатах лечебных учреждений.

Организованность лечебно-профилактических учреждений означает своевременный прием и регистрацию пациентов; оформление соответствующей документации; проведение осмотров и предоставление анализов в срок. Ключевым моментом организованности лечебных учреждений выступает эффективная работа системы записи и приема пациентов к врачу. Главной проблемой, с которой сталкиваются пациенты при обращении в медицинские учреждения, являются очереди в регистратуру за талоном и на прием к лечащему врачу. В связи с этим, необходимо было выяснить, как жители города Орла оценивают организацию лечебно-профилактических учреждений на предмет отсутствия очередей и работы системы записи и приема пациентов.

Большинство опрошенных (62,8%) не удовлетворены организацией лечебно-профилактических учреждений города Орла в связи с наличием больших очередей к терапевту и на прием к врачу узкого профиля, а также невозможностью пользоваться «электронной регистратурой» через Интернет-портал государственных услуг. Как отмечают жители города Орла, в поликлиниках на прием к врачу (и не к одному) устанавливается исключительно «живая» очередь. Врачи отказываются принимать на прием пациентов по электронным талонам.

Следующим аспектом социологического исследования явилось изучение мнений жителей города Орла об экономичности предоставления доступных и качественных медицинских услуг.

Экономичность означает возможность получения доступных и качественных медицинских услуг при условии, что личные расходы потребителей на медицинские услуги не должны являться непосильным бременем для личного или семейного бюджета. Экономичность медицинских услуг складывается из следующих показателей: расходы семьи на оплату лекарств и расходы семьи на оплату медицинских услуг.

В ходе проведенного исследования удалось выяснить, что расход семьи на оплату лекарств в среднем за год в г. Орле составляет 17 932 рубля, что превышает величину прожиточного минимума в Орловской области за I квартал 2018 года в размере 9 228 рублей.

Расходы семьи на оплату медицинских услуг в среднем за год по городу Орлу составили 7 030 рублей.

Таким образом, в городе Орле имеются существенные проблемы в экономической доступности предоставления качественных медицинских услуг, поскольку потребление медицинских услуг для населения города наносит значительный урон их личному или семейному бюджету. Ключевую роль в повышении экономической доступности медицинских услуг играет финансирование сферы здравоохранения Орловской области со стороны органов власти. Тем не менее, жители города Орла (81,1% опрошенных) придерживаются мнения о том, что сфера здравоохранения Орловской области недостаточно финансируется со стороны органов государственной власти, что, в свою очередь, порождает большие очереди на приём к врачу, невозможностью получить своевременно медицинские услуги, недостаточное лекарственное обеспечение в стационаре и т.д.

Удовлетворенность. Уровень удовлетворенности пациентов является базовым критерием оценки доступности и качества медицинских услуг и представляет собой совокупность мнений касательно деятельности лечебно-профилактических учреждений по оказанию услуг здравоохранения в соответствии со стандартами доступности и качества.

Большинство жителей города Орла (72,1% опрошенных) не удовлетворены доступностью и качеством, оказываемых лечебно-профилактическими учреждениями, медицинских услуг. При этом, наиболее актуальными проблемами в оказании доступных и качественных медицинских услуг в лечебных учреждениях города Орла, по мнению респондентов, являются: увеличение объема предоставляемых платных медицинских услуг (11,1%); недостаточно высокая квалификация лечащего врача и медицинского персонала (10,4%); высокая стоимость лекарственных средств (10,2%); недостаточное материально-техническое оснащение поликлиники, больницы, станции скорой помощи (8,8%); большие очереди на прием к врачу и в регистратуру (7,8%); плохие санитарно-гигиенические условия в помещении лечебного учреждения (7%).

Заключение (Conclusions). Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о том, что основными проблемами для жителей города Орла при получении доступных и качественных медицинских услуг, являются, в первую очередь, проблемы организационного характера и взаимоотношение с медицинским персоналом (отсутствие этики общения с пациентом со стороны медицинских работников). В целом, значительная часть опрошенных полагают, что медицинские услуги, оказываемые системой здравоохранения Орловской области, являются малодоступными (из-за их высокой стоимости) и некачественными (из-за отсутствия необходимых ресурсов – врачей узкого профиля, современного медицинского оборудования и т.д.). Показатель удовлетворенности респондентов доступностью и качеством медицинских услуг в региональной системе здравоохранения является достаточно низким. Медицинские услуги в бюджетных медицинских учреждениях, прежде всего, − это районные поликлиники, организованы таким образом, что жители города Орла вынуждены обращаться в платные медицинские компании с целью доступного получения качественных медицинских услуг.

С целью повышения доступности и качества медицинских услуг на региональном уровне, целесообразно внедрение и реализация следующих рекомендаций: организация оказания медицинских услуг по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; стимулирующие выплаты врачам и сотрудникам регистратуры от государства; развитие доступных специализированных медицинских услуг на базе бюджетных медицинских учреждений за счет дополнительных средств финансирования; возможность беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью; предоставление льгот гражданам-льготникам и слоям населения с прожиточным минимумом ниже установленного; активный контроль за качеством медицинского обслуживания со стороны органов региональной власти; привлечение врачей узкого профиля в бюджетные медицинские учреждения; развитие на базе бюджетных медицинских учреждений системы электронной записи на прием к врачу любого профиля с целью сокращения очередей в регистратуру; внедрение «электронных карт» с последующей возможностью передачи в другие медицинские учреждения (во избежание повторного обращения в регистратуру); круглосуточная бесплатная горячая линия медицинской помощи; рассылка посетителям медицинских учреждений СМС-сообщений о новом визите к врачу с информацией об эпидемиях и плановых прививках.