Введение (Introduction). Здоровьесберегающее поведение как одну из поведенческих практик рассматривали ещё такие классики как Э. Дюркгейм, М. Вебер, Т. Парсонс в рамках своих теорий социального действия. П. Сорокин и Г. Лотц уделяли внимание здоровью при изучении социальных ценностей индивидов. В самом широком смысле здоровьесберегающее поведение может пониматься как совокупность социальных практик, ценностей и установок индивида, направленных на сохранение, поддержание и улучшение своего физического и психологического состояния, а также на снижение и избегание рисков, способных негативно на это состояние повлиять. При этом в науке распространены синонимичные понятия, такие как «самосохранительное поведение», «здравоохранительное поведение», «поведение, связанное со здоровьем». В отечественной социологии концепцию самосохранительного поведения ввел в конце прошлого века А. И. Антонов, тем самым задав новый вектор социологических исследований. Изучением проблемы сохранения здоровья занимались Ю. П. Лисицын, Н. В. Шахматова, В. Н. Гасилин, Л. Л. Рыбаковский, Л. С. Шилова и др. Многие исследователи данного направления в России основываются на концепции диспозиционной регуляции социального поведения В. А. Ядова.

В качестве факторов, влияющих на здоровьесберегающее поведение можно выделить субъективные и объективные, а также социальные и личностные. Так, государственная политика, социально-экономическая ситуация, культура и мода могут быть влияющими факторами, так же, как и персональные ценности индивида и его социально-демографические характеристики, в том числе уровень информированности (Ковальчук, Лазуренко, Нифонтова, 2021; Вангородская, 2018; Ушакова, 2010). О. А. Немова, Л. И. Кутепова и В. В. Ревитина отмечают влияние агентов социализации (семья, окружение, институт образования, СМИ и т.д.), а Т. Л. Берроуз, М. Хейдари и др. – пережитого опыта столкновения со смертью и самооценки здоровья.

Информированность о сохранении здоровья и способах его поддержания, включает в себя также знания о возможных рисках и формах рискованного поведения.

В Московском регионе, как и в целом в России, основная часть заражений ВИЧ происходит половым путем при незащищенных половых контактах. Профилактика признана одним из важнейших способов борьбы с ВИЧ во всем мире, однако она невозможна без информированности индивидов о способах заражения и методах защиты (Гришина, Мартынов, Кухтевич, 2016). В. К. Биловус отметил, что низкий уровень информированности как фактор риска заражения ВИЧ сильнее влияет на индивидов, не относящихся к группам риска. В то же время большинство профилактических и информационный программ направлены на целевые группы (Биловус, 2008а; 2008б). О необходимости повышения информированности населения и юридической грамотности, а также обучения безопасному сексуальному поведению также пишут Г. Р. Хасанова, Л. М. Мухарямова, С. Т. Аглиуллина и В. А. Анохин. Авторы приходят к выводу о том, что в России по-прежнему распространен стереотип о том, что ВИЧ – болезнь проституток и наркоманов, вследствие чего население недооценивается риск заражения и распространенность заболевания. Кроме того, ВИЧ-инфекция остается одной из наиболее стигматизированных социальных болезней. В обществе распространены ложные представления о путях передачи заболевания, невозможности для людей, живущих с ВИЧ, вести нормальную жизнь и иметь детей, а заболевшие сталкиваются с дискриминацией со стороны работодателей и окружающих (Карабинская, Изатулин, Калягин и др., 2020). При этом, зачастую отсутствуют различия в отношении к зараженным ВИЧ и больным СПИДом, с ВИЧ-инфицированными избегают контактов, а наибольший негативизм наблюдается среди подростков и людей старше 45 лет (Семено, 2014). Опасения и недостаточная информированность о ВИЧ наблюдается даже среди медицинских работников и студентов медицинских вузов. Так, к примеру, около половины врачей и медсестер, опрошенных в Ростове-на-Дону (N=266), сказали, что с опасением будут относиться к ВИЧ-инфицированному человеку или вообще постараются избежать с ним контакта (Иволга, Варданян, Лукьянович и др., 2017). А среди 415 опрошенных студентов медицинского факультета УлГУ 24,7% имели более шести половых партнеров за последние 5 лет, 36,7% не используют презервативы, половина допускают использование общих бритвенных принадлежностей с ВИЧ-инфицированными, 11,8% считают, что ВИЧ-инфицированного человека можно определить по внешнему виду, а 78% не знают об уголовной ответственности за передачу ВИЧ другому человеку (Таланова, 2016).  

В качестве основных социально-экономических и культурных факторов, повышающих риск заболеваемости ВИЧ-инфекцией, можно выделить следующие: раннее начало половой жизни, множественные половые контакты с различными партнерами, практика незащищенного секса, гомосексуальные половые контакты, использование или предоставление услуг коммерческого секса, наличие вредных привычек, практика употребления наркотических веществ (в особенности вводимых внутривенно), использование нестерильного медицинского оборудования, пребывание в местах заключения, низкая грамотность и недостаточная информированность о способах заражения ВИЧ, низкий уровень доходов, неразвитая медицинская инфраструктура в месте проживания или невозможность обращения за квалифицированной медицинской помощью, а также высокий уровень распространения ВИЧ-инфекции на территории проживания (Волова,  Родина, 2014; Харамзин, 2005; Сорокина, Загдын, 2016; Софронов, Зуева, Асланов и др., 2016; Голоднова, Фельдблюм, Юркова и др., 2020). Дополнительно стоит отметить, что перечисленные факторы являются значимыми как для населения в целом, так и для отдельных социальных групп, например, для женщин, мигрантов, малочисленных коренных народов, лиц, употребляющих наркотики, работников коммерческого секса. Также заметим, что для женщин риск инфицирования ВИЧ во время незащищенных половых контактов выше.

В англоязычной литературе тема здоровьесберегающего поведения применительно к СПИД (AIDS-Preventive Behavior) поднимается, начиная с 80-х годов XX века. Североамериканские исследователи Дж Фишер и В. Фишер в самом начале 1990-х годов предлагали модель сокращения масштабов рискового поведения, применительно к СПИД, предполагающую, что здоровьесберегающее (или профилактическое) поведение зависит от информации людей о СПИД, их мотивации к снижению риска СПИД, и их поведенческих навыков для выполнения действий, связанных со снижением риска СПИД (Fisher, Fisher, 1992a). Согласно этой модели, информация, имеющая непосредственное отношение к передаче ВИЧ-инфекции, является начальной предпосылкой изменения рискованного поведения, при этом информация, как и мотивация, влияют на изменение поведения, связанного с ВИЧ, в основном, не непосредственно, а через поведенческие навыки. В то же время, предполагалось, что информация о снижении риска и мотивация могут оказывать прямое воздействие на изменение поведения, связанного с риском ВИЧ, когда для осуществления таких изменений не требуются сложные или новые поведенческие навыки (Fisher, Fisher, Misovich et al., 1996).

Заметим, отечественные работы, в которых рассматривается здоровьесберегающее поведение, нечасто пересекаются с исследованиями проблемы распространения ВИЧ, имеют фрагментарный характер, и, в большинстве своем, фокусируются на возрастной группе молодежи. Между тем, ряд исследований показывает, что в более старших возрастных группах болезнь протекает быстрее, а выживаемость наиболее высока в группе 15-30 лет (Qu, Robinson, Zhang, 2008; Лебедев, 2008). В настоящей статье представлено комплексное рассмотрение как факторов здоровьесберегающего и рискованного поведения, так и их оценка в разрезе различных социально-демографических групп, учтены все основные факторы, способные повышать риск заболевания ВИЧ-инфекцией, представлен статистический анализ данных, позволяющий использовать их при разработке программ профилактики ВИЧ.   

Методология и методы (Methodology and methods).  Опрос проводился в июле-сентябре 2022 г. в Московской области. Было опрошено 3100 респондентов-жителей Московской области, и по 200 респондентов каждой из целевых групп: лица, употребляющие наркотики (ЛУН) и работники коммерческой секс-индустрии (РКС). Опрос жителей области проводился с использованием маршрутной и квотной выборки. При построении выборки учитывалось 4 критерия, заданных в виде квот: пол, возраст, городская и сельская местность, тип населенного пункта постоянного проживания. При расчете квот использовались данные о численности и структуре населения по полу и возрасту с сайта Управления Федеральной службы государственной статистики по
г. Москве и Московской области.

Научные результаты и дискуссия (Research Results and discussion). В анкету, по которой проводилось исследование, были заложены показатели Индекса первичной информирования о ВИЧ, который представляет собой комплекс наиболее существенных аспектов информированности человека о ВИЧ. Для его расчета использовались переменные, соответствующие следующим вопросам анкеты:

Как бы Вы охарактеризовали ВИЧ-инфекцию?

Какое влияние на организм человека оказывает ВИЧ-инфекция?

Какие биологические среды являются наиболее опасными при передаче ВИЧ-инфекции?

Как можно обнаружить ВИЧ-инфекцию у человека?

Предшествует ли заболеванию скрытый период, когда внешних проявление нет, а человек уже является вирусоносителем и может заражать других людей?

Всегда ли ВИЧ-инфекция переходит в хроническое заболевание?

Может ли ВИЧ-инфицированная женщина родить здорового ребенка?

Как Вы считаете, есть ли лекарства, способные улучшить и продлить жизнь ВИЧ-инфицированному человеку?

Чем характеризуется процесс лечения при ВИЧ-инфицировании?

Можно ли снизить риск инфицирования ВИЧ при постоянном использовании презервативов во время сексуальных контактов?

Результаты исследования показали, что наиболее информированные респонденты более толерантны по отношению к ВИЧ-инфицированным людям, они в большей степени готовы продолжать общение с ВИЧ-инфицированными, среди них ниже доля тех, кто считает, что людей с ВИЧ-инфекцией следует изолировать от общества (Рисунки 1-3).

Результаты факторного анализа. Факторный анализ применяется для снижения размерности пространства признаков. Этой статистической процедуре подвергается блок переменных-утверждений, степень согласия с которыми респондента характеризует его поведение в сексуальной сфере, которое может рассматриваться как связанное с риском заражения ВИЧ-инфекцией.

В результате проведенного факторного анализа методом главных компонент было извлечено два фактора, в совокупности объясняющих 43,4% дисперсии. Значение первого фактора в наибольшей степени определяются переменными-утверждениями 3, 4, 7, 8, 9, 11 («Мне нравится риск, меня заводит спонтанный секс», «Презервативы снижают чувствительность», «У меня несколько постоянных сексуальных партнеров», «Мне нравится испытывать всё новые и новые сексуальные ощущения», «Я считаю нормальным то, что люди покупают сексуальные услуги за деньги», «Я не использую презервативы в том числе потому, что они дорого стоят»). Первый фактор может быть обозначен как «установки рискованного поведения, связанного с ВИЧ». Значение второго фактора в наибольшей степени определяется переменными 1, 2, 5, 6, 10 («Я избегаю случайных сексуальных контактов», «Я всегда использую презервативы», «Прежде, чем перейти к незащищенному сексу с новым партнером, я предложу сдать анализы», «Прежде, чем перейти к незащищенному сексу, мне необходимо узнать человека поближе», «Если произойдет какая-нибудь рискованная ситуация, я обязательно пойду и сдам тест на ВИЧ»). Второй фактор может быть обозначен как «установки здоровьесберегающего поведения, связанного с ВИЧ». Высокие и низкие значения полученных факторных переменных соответствуют направленности шкалы исходных переменных, использованных для факторного анализа, где более высокие значения означают, что респондент считает данное утверждение в той или иной степени относящимся к нему, а более низкие – не относящимся.

Метод парных корреляций (корреляция Пирсона) показывает, что рассчитанный нами индекс первичной информированности о ВИЧ связан статистически значимой корреляцией только со вторым получившимся фактором. Следует отметить, что фиксируемая связь является статистической, а не причинно-следственной, и, таким образом, не позволяет однозначно утверждать, что более высокая информированность о ВИЧ-инфекции положительно воздействует на складывание у индивидов комплекса установок здоровьесберегающего поведения, а не, наоборот, сама является следствием наличия таких установок, тем не менее, такое предположение представляется логичным. Значимая корреляция между информированностью и первым фактором, обозначенным нами как «установки рискованного поведения, связанного с ВИЧ», отсутствует. Таким образом, этот комплекс установок не связан с первичной информированностью о ВИЧ, и низкий уровень информированности сам по себе не способствует развитию установок рискованного поведения.

Обе получившиеся факторные переменные связаны значимой отрицательной корреляцией средней силы с возрастом (более сильно – вторая): в целом, чем моложе респондент, тем выше значение факторной переменной. Также оба фактора связаны значимой корреляцией с полом (более сильно – первый). Таким образом, мужская часть выборки в целом более определенно обозначает собственные установки, как относящиеся к здоровьесберегающему поведению, так и к рискованному поведению. Первый и второй факторы также связаны значимой корреляцией с фиктивной переменной «высшее образование», но с разным знаком: первый фактор коррелирует с высшим образованием с отрицательным знаком; второй фактор связан с высшим образованием несколько более сильной положительной корреляцией. Таким образом, респонденты с высшим образованием в целом более склонны декларировать установки, характеризующие здоровьесберегающее поведение, связанное с ВИЧ. Также отмечаются корреляции обоих факторов с фиктивными переменными семейного положения: первый фактор, характеризующий установки рискованного поведения, отрицательно коррелирует с фиктивной переменной «женат/замужем» и положительно коррелирует с фиктивной переменной «холост».

Методика построения переменной «Установки поведения, связанного с ВИЧ». На первом этапе конструирования переменной «Установки поведения, связанного с ВИЧ» на основании результатов факторного анализа методом главных компонент 11 переменных-утверждений из вопроса 26 были разделены на группу утверждений, характеризующих рискованное поведение (соответствующую первому получившемуся фактору), и группу утверждений, характеризующих здоровьесберегающее поведение (соответствующую второму получившемуся фактору). Следующие утверждения составили первую группу: «Мне нравится риск, меня заводит спонтанный секс, который намного лучше секса «по расписанию»», «Презервативы снижают чувствительность, гораздо приятнее заниматься сексом без них. Можно немножко рискнуть ради этого», «У меня несколько постоянных сексуальных партнеров, которым я доверяю. И это нормально для темпераментного человека, который хочет жить яркой и насыщенной жизнью», «Мне нравится испытывать всё новые и новые сексуальные ощущения с разными партнерами. Я посещаю сексуальные вечеринки и специально организованные встречи», «Я считаю нормальным то, что люди покупают сексуальные услуги за деньги. От этого всем хорошо: клиент не тратит время на поиск партнера; работники секс-услуг зарабатывают деньги на жизнь». Во вторую группу вошли утверждения: «Я избегаю случайных сексуальных контактов, предпочитаю секс с одним проверенным партнером», «Я всегда использую презервативы, даже в, казалось бы, безопасных ситуациях. Лучше перестраховаться», «Прежде, чем перейти к незащищенному сексу с новым партнером, я предложу сдать анализы на половые инфекции, ВИЧ и гепатит», «Прежде, чем перейти к незащищенному сексу, мне необходимо узнать человека поближе, узнать его/её образ жизни, привыкнуть. Справку я требовать не буду», «Если произойдет какая-нибудь рискованная ситуация (например, секс без презерватива с непостоянным партнером), я обязательно пойду и сдам тест на ВИЧ». Переменная-утверждение «Я не использую презервативы, в том числе потому, что они дорого стоят» с невысокой факторной нагрузкой по обоим полученным факторам была исключена из рассмотрения. На втором этапе значения первой группы переменных были просуммированы в переменную «Установки рискованного поведения», а значения второй группы переменных, соответственно — в переменную «Установки здоровьесберегающего поведения». Поскольку изначальные переменные данного блока имеют пятибалльную шкалу, новые суммированные переменные принимают значение от 5 до 25. Обе полученные переменные были перекодированы в переменные с трехбалльной шкалой (низкие, средние и высокие значения). На последнем этапе итоговая переменная «Установки поведения, связанные с ВИЧ» была получена путем объединения и перекодирования значений этих двух переменных, как это показано в Таблице 3.

Распространенность двух типов установок поведения, связанного с ВИЧ. Среди жителей Московской области установки здоровьесберегающего поведения преобладают у 40%. У 18% установки обоих типов поведения выражены слабо, у 16% установки обоих типов выражены умеренно, и у 6% установки обоих типов выражены сильно. У примерно пятой части жителей области преобладают установки рискованного поведения (21%). В группах РКС и ЛУН преобладание установок рискованного поведения отмечается у примерно двух третей респондентов (62% и 66% соответственно). В группе РКС 29% респондентов имеют сильно выраженные установки обоих типов, что нехарактерно для других групп (Рис. 4).

У мужчин чаще, чем у женщин, преобладают установки рискованного поведения (28% и 15% соответственно). В свою очередь, у женщин чаще, чем у мужчин, преобладают установки здоровьесберегающего поведения (45% и 33% соответственно). Также среди женщин выше доля группы со слабовыраженными установками обоих типов поведения (23% по сравнению с 12% среди мужчин) (Рис. 5).

Среди респондентов с преобладающими установками здоровьесберегающего поведения наиболее высока доля тех, кто имеет высокий уровень информированности о ВИЧ. Наибольшие доли респондентов с низким и средним уровнем информированности отмечаются в группе респондентов с преобладающими установками рискованного поведения и среди респондентов группы со слабо выраженными установками обоих типов поведения (Рис. 6).

Наибольшие доли респондентов с преобладанием установок рискованного поведения отмечаются среди тех, кто очень обеспокоен возможностью заразиться ВИЧ-инфекцией, и тех, кто иногда об этом задумывается (Рис. 7).

 Ожидаемо наименьшая доля респондентов с преобладанием установок рискованного поведения и наибольшая доля респондентов с преобладанием установок здоровьесберегающего поведения отмечаются в группе респондентов, не имеющих в своем окружении больных или инфицированных ВИЧ (Рис. 8).

Среди респондентов, у которых есть несовершеннолетние дети, выше доля тех, у кого преобладают установки здоровьесберегающего поведения (45% по сравнению с 37% среди тех, у кого нет детей). Среди респондентов без детей больше доля тех, у кого установки обоих типов выражены слабо (23% по сравнению с 9% среди тех, у кого есть дети) (Рис. 9).

Заключение (Conclusions). Отношение к людям, живущим с ВИЧ. Индекс первичной информированности связан значимой корреляционной связью с переменными, описывающими характер отношения к людям, живущим с ВИЧ. Респондентам задавались три вопроса об их отношении к людям, живущим с ВИЧ: «Будете ли Вы продолжать общаться с давно и хорошо знакомым Вам человеком, если узнаете, что он/она ВИЧ-инфицирован(а)?», «Будете ли Вы продолжать общение с новым знакомым (знакомой), зная, что он/она ВИЧ-инфицирован(а)?», «Как Вы считаете, нужно ли изолировать от общества ВИЧ-положительных людей, больных СПИДом?». Респонденты с более высоким уровнем первичной информированности о ВИЧ статистически значимо чаще отвечают положительно на первые два вопроса и отрицательно – на третий вопрос. Хотя в строгом смысле статистическая корреляция не свидетельствует о причинно-следственной связи и ее направленности, в данном случае логичным кажется предположение, что этот результат говорит о положительном влиянии информированности о ВИЧ на толерантное отношение к людям, живущим с ВИЧ.